精索静脉曲张

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超声引导下下肢静脉曲张消融治疗 [复制链接]

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慢性静脉疾病(chronicvenousdisease,CVD)定义为发生在外周静脉系统结构及功能性异常,主要的临床表现为静脉性水肿,皮肤改变,静脉性溃疡等。CVD会导致活动困难、疼痛等症状,严重者甚至会致残,影响生活质量,并随之带来沉重的社会经济负担,近年来受到高度重视。文献报道成人CVD平均发病率高达60%。下肢静脉曲张属于最为常见的CVD,文献报道总患病率为20%~64%,每年新发发病率男性约为1.9%,女性约为2.6%。外科治疗下肢静脉曲张包括高位结扎及点式剥脱术已在全球范围内广泛应用多年,结果安全有效,缺点为创伤大、不美观;近年来,随着介入技术及器械的不断进步,许多中心开始尝试使用介入微创技术治疗下肢静脉曲张并取得满意效果,这些技术主要包括激光、射频消融术、液体硬化剂或泡沫硬化剂注射术等,其中一些术式已经可以进行门诊手术,而超声在该病的诊断、介入治疗及术后随访中则扮演了非常重要的作用。

1.治疗静脉曲张及预防可能的并发症;

2.减轻或消除现有的症状;

3.改善病理性血液动力学特点;

4.达到满足美容和功能要求的良好效果;

1.硬化注射术

(1)C1-C6级静脉曲张。

(2)直径<4mm的下肢浅静脉曲张。

(3)直径>6mm的浅静脉曲张消融治疗后残余病变。

(4)毛细血管扩张。

(5)网状静脉曲张。

2.腔内消融术

(1)临床分级在C4-C6,超声/造影检查证明浅静脉反流,超声反流时间>2.0~3.0s。

(2)中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现:大范围的静脉曲张;伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感;浅静脉血栓性静脉炎;湿疹性皮炎,色素沉着,脂质性硬皮改变;静脉破裂出血;静脉性溃疡形成。

(3)静脉充盈时间<12s、静息压和运动后的静脉压差<40%。

(4)浅静脉曲张、无症状或有轻度症状,临床分级在C2-C3,但有治疗需求的患者。

(1)浅静脉血栓形成。

(2)深静脉回流不畅。

(3)治疗区域感染或合并全身感染。

(4)持续制动或限制卧床。

(5)周围动脉闭塞性疾病晚期。

(6)甲亢。

(7)妊娠。

1.硬化注射术

(1)硬化剂过敏。

(2)合并症状的卵圆孔未闭。

2.腔内消融术

(1)消瘦患者,静脉紧贴皮肤,行激光治疗已灼伤皮肤。

(2)静脉直径大约1cm,激光或射频治疗后再通的可能稍大。

1.双功能多普勒检查(DuplexDopplerScanning)

双功能多普勒扫描安全、无创、便捷、高效,是怀疑静脉曲张患者首选辅助检查工具,其诊断精度显著优于连续波多普勒(Continuous-waveDoppler)。B型超声可以精确定位多普勒位置,彩色多普勒功能还能够评价、梗阻、湍流以及动静脉血流的方向。Duplex可以极好的评估下肢静脉梗阻及瓣膜功能不全,同时也能很好的鉴别急性静脉内血栓形成和慢性静脉病的改变。

2.超声扫查

静脉检查要求设备有很好的灰阶图像质量,能够显示从皮肤至6cm深度的图像。5~7MHz探头可用于诊断大部分的深静脉病变,18~18MHz探头用于诊断浅静脉病变,如需检查髂静脉则选择2~5MHz。进行Duplex扫描时,患者取足跟着地直立位,腿部外旋,检查站立时的非支撑脚,一侧下肢检查完毕后切换支撑重心脚后检查对侧下肢,使用卧位检查会增高假阳性率和假阴性率。检查范围自腹股沟韧带依次向下,每次扫描范围为3~5cm间隔,采用横切加压检查,逐段加压。完成横切检查后转用纵切检查并配合彩色及脉冲多普勒。检查范围应包括整个下肢的静脉系统:深静脉、浅静脉及穿支静脉等。检查五项主要内容:解剖信息、静脉图像、静脉的可压缩性、静脉的血流以及静脉扩张情况。通过血液返流情况判断静脉功能的检查方法主要为两种:(1)用Valsalva动作增加腹内压评估股总静脉和隐股静脉交界处瓣膜;(2)用手压或袖套压迫/松开的方式评估远端静脉功能。诊断股总静脉和隐股静脉交界处返流临界值为ms,远端股膕静脉临界值可放宽至1s,穿支静脉临界值为ms且血管直径>3.5mm。

3.手术过程

(1)硬化注射术:患者取立位或卧位,超声引导下穿刺靶静脉送入套管针。超声监测套管针留置成功后,取平卧位注射硬化剂,注射硬化剂应缓慢分段注射,并随时确认套管针位于血管内,如出现剧烈疼痛提示出现血管旁注射,硬化剂注射完成后立刻以超声探头沿硬化静脉行程进行局部压迫,治疗后使用弹力绷带或弹力袜维持被治疗肢体的压迫,并维持弹力袜压迫数天,同时避免剧烈运动、热水浴及紫外线照射。

(2)腔内消融术:消融术前,首先需在超声引导下标记靶血管位置,患者取仰卧位,下肢抬高并与检查床呈60°,采用大隐静脉长轴切面,显示管腔最清晰截面,并与体表标记走行。穿刺置入消融导管送达隐股交界以远1~2cm处,并向大隐静脉周围注入混合有利多卡因的肿胀液,消融前必须确认大隐静脉完全压闭无血流通过。完成消融治疗后,再次超声探查确认大隐静脉闭合,无血流信号,拔除鞘管,加压包扎。

1.在慢性静脉病患者Duplex检查可探及浅静脉返流率达到90%,深静脉返流率达到70%~80%。而合并静脉性下肢溃疡样改变的患者多合并深静脉、浅静脉及穿支静脉的多重病变,74%~93%溃疡样改变患者合并浅静脉功能不全,但超声发现浅静脉异常返流仅为17%~54%。

2.Duplex在复发性病变中同样有极好的诊断价值,可以提供静脉曲张治疗术后复发的解剖信息及功能信息。目前对于复发性静脉曲张主要使用Duplex进行评估,但是需要特别注意的是Duplex探查到的再复发多数没有临床症状,Duplex的5年再复发率为64%,而临床再复发率为4%。

3.腔内消融治疗术后一年闭合率达到77%~99%,与传统外科治疗无统计学差异。无论是外科治疗还是消融治疗,术后均有复发可能,隐股交界处新血管形成为导致复发最主要的原因,二者比较外科术后复发率更高,相比腔内治疗1年复发率为(20%vs.4%),2年复发率为(7.4%vs.0%)。

1.血栓形成血栓形成是术后常见并发症,但深静脉血栓形成则是消融术后最为严重的并发症,发生率为0.2%~1.3%,肺栓塞发生率0%~3%。对于血栓形成高风险患者,如:肥胖、肿瘤、妊娠及既往血栓史患者,术后更要密切观察;

2.色素沉着色素沉着是较为常见的并发症,其发生与靶血管条件及硬化剂反应有密切关系,暂时性色素沉着一般于6~24个月消退,严重影响美观的可行激光照射治疗;

3.皮肤溃疡溃疡的发生主要由硬化剂注射技术不良或配制浓度过高导致,较轻的溃疡可以局部按摩缓解,严重的溃疡可以5%的过氧化苯甲酰或植皮治疗。

1.基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分 治疗前图像1~2张,术中关键性操作1张,治疗后图像1~2张。

3.文字描述

(1)施行手术名称:下肢静脉曲张消融治疗。

(2)一般情况:患者所取的体位,术前的准备程序,如常规消毒、铺巾,局部麻醉等。

(3)治疗过程:选用的手术方式等。

(4)结果评估:对手术过程和效果的总体评价,记录患者有无不适表现和反应,术中处理和效果,并描写患者离开诊室时的一般情况。

(5)术后超声表现:超声检查大隐静脉汇入深静脉以远15cm处,以及膝上5cm大隐静脉主干,完全闭塞的大隐静脉内超声探查不到血流信号,部分残余管腔的大隐静脉内,通过挤压远端肢体可见流沙样血流信号。

(6)术后注意事项:需记录术后注意预防的并发症,告知可能的并发症,如有异常及时随诊。

4.署名 包括医师(穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者)签名、操作日期和时间。

注:本文内容来源于《介入性超声应用指南》

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