下肢静脉曲张是血管外科的常见病和多发病，其典型的表现是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出体表。根据病情轻重不同，可出现患肢的酸、胀、痒、肿、痛、出血、血栓、皮肤溃疡色素、肌肉痉挛等表现。下肢静脉曲张的治疗方法包括非手术治疗、传统外科手术治疗及静脉腔内手术治疗。1.非手术治疗
非手术治疗方法是静脉曲张重要的治疗手段，其包括生活方式的改变以及弹力压迫治疗。无论手术与否，戒烟、减肥、避免久坐或久站是防止静脉曲张进一步加重以及预防术后复发的重要步骤。弹力加压治疗主要是使用有压力梯度的医疗抗栓压力带，通常也被称为弹力袜，其原理是通过由足踝部向上逐级递减的压力梯度促进静脉血液回流，从而减少浅静脉内的血液淤滞和加快深静脉内的血流速度，达到缓解肢体肿胀不适、控制和减缓病变进展的目的，应根据患肢长度、周径以及病变的严重程度选择合适大小形状及压力梯度的弹力袜。弹力袜的正确使用方法是起床前穿好，平卧睡觉前脱除。2.手术治疗
手术治疗包括传统外科手术和静脉腔内手术。其基本原理是消除浅静脉反流，减轻静脉压力，从而达到缓解症状和愈合病变的目的。术前应行彩超检查和静脉造影检查全面了解患肢的血流动力学和血管解剖的相关信息，进而指导治疗方案的确立。若存在深静脉血栓、Cockett综合征等阻塞性疾病，则应先治疗深静脉疾病而不能盲目行浅静脉手术。对于存在深静脉返流的病人，长期使用弹力加压治疗是简便易行的治疗手段。
传统外科手术被公认为是大隐静脉曲张治疗的“金标准”，其在静脉曲张治疗中的基石地位不可动摇，经典术式包括高位结扎大隐静脉主干及其在隐股汇合区的所有属支，同时行大隐静脉主干纵向剥脱术及曲张静脉属支点状剥除术。传统外科手术具有疗效确切、安全可靠、费用低廉的优点。随着新技术的引入以及彩超评估的广泛使用，近年来传统手术的术式也在不断改进：比如Trivex透光旋切术，是在皮下置入强光源，曲张静脉属支在光照下显影，使用机械旋切刀将曲张静脉切碎并抽吸至体外，而SEPS手术则是在传统手术的基础之上，再使用腔内镜结扎小腿段功能不全的交通静脉，以消除来自于交通静脉的反流。这些手术方式的优点是可以减少伤口数量，缩短手术时间，降低术后残留功能不全的交通支，而且伤口可以远离可能存在感染的溃疡创面，从而降低伤口相关的并发症发生率。
静脉腔内手术治疗：近年来静脉曲张的腔内手术治疗方兴未艾，其基本原理是通过物理和化学的作用闭合静脉管腔，从而达到消除返流和缓解症状的目的。通常适用于病变较轻、美容要求较高的患者。静脉腔内手术治疗目前主要有热消融和化学消融两种手段，根据设备及术式不同，可分为射频消融、激光消融、硬化注射及机械化学破坏等。热消融的原理是高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破坏以及静脉壁肿胀，以及弹力纤维重塑、成纤维细胞增殖，从而使静脉闭锁。化学消融是在目标静脉内注射化学药物硬化剂破坏静脉内皮细胞，使静脉壁逐渐硬化闭锁。目前硬化剂注射治疗静脉曲张主要采用泡沫硬化剂注射治疗，泡沫可以增大硬化剂与静脉壁接触面积，并可暂时阻断局部血流，增加硬化剂与静脉壁接触时间，从而提高硬化剂的效果并减少硬化剂的用量。泡沫硬化剂治疗可以在门诊进行，是目前所有治疗手段中最微创的治疗，具有应用方便、费用低廉、可重复治疗优势。3.各治疗手段的合理选择及评价
非手术治疗是静脉曲张的基础治疗，适用于所有的静脉曲张患者。手术治疗是静脉曲张的确定性治疗方案，传统外科手术仍然是大隐静脉曲张治疗的“金标准”，其在静脉曲张治疗中的基石地位不可动摇，血管腔内治疗则以其创伤小、痛苦少、恢复快的优点显示了强大的生命力。各种治疗手段都有其适应证和禁忌证，各有利弊，不能笼统地说哪个优、哪个劣，应根据患者的症状、病变特点和治疗目的决定取舍，合适的才是最好的。相对而言，射频消融及泡沫硬化剂治疗术后疼痛较微波激光治疗以及传统手术病人轻，恢复时间也较短。目前文献表明，遵循患者利益最大化的原则，采用多种手段的综合应用达到最佳治疗是静脉曲张治疗发展的方向，精准治疗、微创治疗、快速康复治疗是大势所趋。
作者：医院血管外科王剑
《血管与腔内血管外科杂志》
.03.28
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