入院病历
姓名：xxx
职业：工人
性别：男
住址:xxxxx
年龄：24
入院时间：xxxx-xx-xx
民族：汉
记录时间：xxxx-xx-xx
婚姻：未婚
病史陈述者：家属
出生地：xxxxxxx
可靠程度：可靠
病
史
主诉右跟骨骨折石膏外固定后，右小腿肿胀、疼痛2天。
现病史患者于2天前因车祸致额面部、右下肢小腿及脚踝损伤，伤后额面部流血，右下肢小腿及脚踝肿胀，于xxx医院就诊，诊断为“右跟骨骨折”，急诊给予石膏外固定处置（余诊治不详）。2天来右下肢肿胀进行性加重，右小腿及足部皮温发凉。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢骨筋膜室综合征”收入院。病程中患者无发热，无意识障碍，无昏迷，无头晕、头痛，有恶心，无呕吐，饮食睡眠欠佳，二便如常。
既往史先天性聋哑，既往身体健康，无传染病史，无心脑血管病史，无家族遗传史。无药物及食物过敏史。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血，无呼吸困难，无胸痛。
循环系统：无心悸，无活动后气短，无下肢水肿，无心前区痛，无血压增高、晕厥。
消化系统:无食欲减退，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无便秘，无腹泻，无呕血、黑便，无便血，无*疸。
泌尿生殖系统：无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无浮肿。
血液系统：无乏力，无头晕，无眼花，无牙龈出血，无鼻出血，无皮下出血，无骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，无食欲减退，无多汗，无畏寒，无多饮 多尿，无双手震颤，无性格改变，无显著肥胖，无明显消瘦，无毛发增多，无毛发脱落，无色素沉着，无性功能改变。
运动系统：无关节红、肿、热、痛，无变形及肌肉痛，无肌肉萎缩。
神经系统：无头昏、头痛、眩晕，无抽搐，无记忆力减退，无视力障碍，无失眠，无意识障碍，无感觉及运动异常。
个人史：出生于xx省，现居住于xx市，无冶游史，否认特殊食物及烟酒嗜好。
婚育史：未婚
家族史：否认家族遗传史。
（以上病史记录属实本人或家属签字）
体 格 检 查
TT:36.8℃
P80次/分
R 20次/分
BP/80mmHg
一般情况：患者为聋哑人，听力及语言障碍。一般状态尚可，发育正常，营养良好，呼吸平稳，神志清晰，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无*染，弹性尚可，无水肿，无皮肤干燥，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅：头形正常，发黑，分布均匀，有光泽。右侧额面部见数个挫裂伤伤口，伤口已缝线，表面结痂。
眼：双眼外观正常，眼睑无水肿，睑结膜五充血，巩膜无*染，眼球运动正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，集合反射存在。
耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻畅，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无发绀，咽部无充血，口腔粘膜五充血及溢脓，牙龈无红肿溢脓。舌居中，扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整。
肺
视诊：双侧呼吸动度正常，肋间隙无增宽。
触诊：无胸膜摩擦感，患者为聋哑人，语颤未查。
叩诊：双侧叩诊清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第6肋间。移动度约4cm。
听诊：呼吸节律整，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第4肋间左侧锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：
左锁中线距前正中线约8cm
听诊：心率80次/分，节律规整，无心包摩擦音。
腹部
视诊：腹部平坦、对称，脐凹陷，无腹壁静脉曲张及紫纹，未见常性及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及肿物及包块，无液波震颤，无振水声。
叩诊：无移动性浊音，肝上界在右侧锁骨中线第6肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分，无血管杂音
周围血管征 无异常血管征，无枪击音，无Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动、短绌脉、奇脉、交替脉等。
生殖器未见异常。
肛门直肠未见异常。
脊柱四肢 脊柱呈正常生理弯曲，棘突无压痛，活动度正常。未见杵状指（趾），双上肢及左下肢关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。双上肢挠动脉搏动正常。右下肢检查详见专科情况。
神经系统 腹壁反射、肌张力、肌力、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Babinski征（-）、Chaddock征（-）、Oppenheim征（-），Gordon征（-）、Hoffmann征（-）、Kernig征（-）。
专科情况：右侧额面部见3处挫裂伤伤口，伤口已缝合。脊柱呈正常生理弯曲，棘突无压痛，活动度正常。未见杵状指（趾），双上肢及左下肢关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。双上肢挠动脉搏动正常，左下肢股动脉、动脉及足背动脉搏动正常。双下肢等长，右小腿中下段及踝关节处肿胀明显，右足趾不能活动。右下肢自小腿中段以下皮温发凉，皮色青紫，皮肤感觉障碍。右足背动脉搏动消失。
辅助检查：X-P检查示：右足跟骨骨折（自带）
入院诊断
右小腿、右足骨筋膜室综合征
额面部挫裂伤