李振坤
一、前言
随着新冠疫情政策逐渐放开，各地区新冠感染率持续上升，各地区住院的新冠患者增多。新冠感染后的临床反应各不相同，较常见的是急性上呼吸道感染和肺炎症状，严重者可能引起脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒，还有可能会引起凝血功能障碍等。但还有个新的情况需要高度注意，新冠病毒感染者在确诊新冠30天后，深静脉血栓发生的风险增加5倍，肺栓塞风险增加33倍，一般性出血事件风险增加约2倍。美国医学杂志会年8月发表的一项研究结果显示：新冠住院患者DVT（深静脉血栓形成）的发生风险比普通流感住院患者高60%-89%。根据国内外新冠文献报道，急性肺栓塞是患者住院和死亡的主要因素，新冠肺炎患者合并VTE后，预后往往更差。临床上应提高对新冠患者DVT及肺栓塞的认识，早防早治，力争减少新冠患者肺栓塞致死率。
二、新型冠状病毒感染并发DVT和肺栓塞的机制：
有尸检报告显示，一些新冠肺炎死者的肺里充满了数以百计的微小血栓，还有患者体内看出现一些大尺寸的血栓，其可脱落并进入大脑或心脏，导致中风或心脏病发作[1]。在-01-12新新冠状病毒感染者抗病毒诊疗专家共识中提到其机制为：（1）新冠病毒可侵犯血管内皮细胞，引起血管内皮损伤。(2)新冠病毒感染可引起血液呈高凝状态，深静脉血栓形成和肺栓塞风险明显增加，同时需警惕脑卒中和心肌梗死等动脉血栓形成事件的发生。(3)对于重症患者，炎症介质的大量释放、糖皮质激素和免疫球蛋白的使用,常见异常凝血级联反应，出现血小板减少症和D-二聚体水平升高等凝血异常，会进一步增加血液高凝状态以及血栓栓塞性疾病的发病率,导致死亡率增加。
三、新冠并发DVT和肺栓塞的危险因素：
包括任何可导致静脉血液血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。研究表明，DVT和肺栓塞的发生的常见危险因素如：1、高龄、下肢静脉曲张、糖尿病患者、中心静脉置、假体植入术后患者、高脂血症、吸烟、肥胖、妊娠以及产褥期妇女、肾病综合征患者。2、外伤以及手术，包括髋部骨折、股骨骨折，下肢骨折，以及大手术术后病人如（腹部大手术、冠脉搭桥术后、疝修补术后）；3、长期卧床患者，因各种疾病导致的患者出现长期卧床都会导致患者静脉血栓形成危险因素增加，肺栓塞风险增加；3、心血管疾病如心房颤动、心房扑动、以及心肌梗死、心力衰竭。4、肿瘤病人，尤其是终末期肿瘤患者；5、产期口服避孕药、长期口服激素的人群等。若患者符合上述情况，应结合检查检验，确诊是否有DVT与肺栓塞。
四、诊断与治疗：
1、诊断：临床上目前常用的诊断DVT及肺栓塞的方法有：
（1）DVT：对于DVT，通常情况下辅助双下肢动静脉超声即可诊断。根据欧洲血管外科学会(ESVS)首次发布VTE临床实践指南：①当怀疑DVT时，建议医师在检查前先进行临床评估，作为诊断过程的一部分，且所有参与诊断DVT的医疗专业人员都应该使用经过验证的诊断途径；②对于怀疑有DVT需要进行影像学检查的患者，建议首选超声扫描；③对临床可能性评估疑似DVT患者，如加压超声检查阴性，应在5~7d后复查超声评估；④对于怀疑近端DVT的患者，如超声评估不确定或不可行，应考虑CT血管造影、MR静脉造影或静脉造影；⑤对于无诱因DVT患者，推荐通过临床查体及性别特异性肿瘤筛查，而不是常规的广泛筛查，来发现隐匿性肿瘤；⑥对于无诱因DVT患者，如果考虑停止抗凝，应考虑抗磷脂抗体检测。
（2）肺栓塞：住院患者应结合D-二聚体、Wells评分、Geneva评分等，结合CT血管造影、心脏彩超、核素肺灌注显像等确诊。
2、预防及治疗：
住院患者：新冠住院患者合并DVT及非高危组肺栓塞应接受抗凝治疗，高危组肺栓塞给与溶栓及手术治疗。即便是入院无DVT及肺栓塞，只要患者存在危险因素，也应给予预防。用药选择:非消化道肿瘤相关VTE抗凝可选择新型口服抗凝药如（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等），也可使用低分子肝素或普通肝素。其中利伐沙班全程单药口服抗凝，疗效确切，患者依从度高。Ｅｉｎｓｔｅｉｎ研究显示[2]：利伐沙班治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与低分子肝素+华法林组相当，具有较高安全性；对于胃或胃食管肿瘤相关VTE患者，抗凝治疗推荐首选达肝素或依诺肝素。
出院患者：有荟萃分析显示：新冠住院患者出院后VTE发生率0.2%-14.8%。对于部分血栓风险增加(例如IMPROVEVTE评分≥4分或2-3分且D-二聚体升高)且非出血风险增加的新冠住院患者，无论住院期间血栓预防强度如何，建议可考虑出院后采用利伐沙班10mg/天进行血栓预防7-35天。
安全性：新冠患者抗凝一般是安全的，大出血发生率不高。但因为新冠患者多为老年人，基础疾病多，药物代谢慢，本身就同时具备高出血风险。抗凝期间应该密切