引言
一线遇到肝硬化消化道出血的患者(EGVB)，需要第一时间了解出血相关的内容，病情允许并做好保护的情况下尽早内镜下检查及治疗。
最近工作中遇到这些病人，就想到了对相关知识点进行学习梳理。今天就肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张相关指南内容进行学习，主要在肝硬化相关解剖、风险评估及内镜下治疗几方面复习一下。
复习都是旧知识，但每次都有新收获。
正文
1.EGVB的预防与急性出血止血
肝硬化食管胃静脉曲张的指南里提到一级预防、二级预防和急性出血的止血这几概念。
一级预防就是对没有出过血的食管胃静脉曲张患者的干预，二级预防是指干预曾经出过血的食管胃静脉曲张患者预防再出血。目前一线处理主要是急性出血的预防和二级预防为主，也就是正出血和出过血的情况。重点在急性出血，不同预防有不同侧重。今天主要说的就是和内镜下治疗出血相关的知识。
2.解剖、分型与风险评估
门脉解剖主要包括：门脉解剖和门脉高压解剖，这里主要针对门脉高压解剖。门静脉高压解剖：众多的交通分支当中，内镜下治疗相关的重要血管有：胃短静脉、冠状静脉、食管下段静脉丛。除此之外，其他的静脉丛或者是其他的交通支就不再多说了，可以用一张图来表述。工作中要注意"胃肾分流"和"脾肾分流"。
肝硬化食管静脉曲张可以比喻为“河流的淤堵”，瘀堵严重时将会"决口"，这时的处理办法要么是堵，要么是疏。内镜下的止血治疗就是"堵"的办法，TIPPS与外科分流的治疗就是"疏"的办法。食管胃静脉曲张分型、分度食管胃静脉曲张主要分行为GOV与IGV两种类型，GOV为食管胃静脉曲张，IGV为孤立胃静脉曲张。
其中GOV最为常见，常见的食管胃联通型曲张，这种类型的静脉曲张都由于食管下段及贲门周围的静脉曲张所致。IGV为胃内孤立静脉曲张，比较少见，这种类型的静脉曲张多数可能是由胃外的交通支尤其是异常分流造成，所以风险非常高，需要结合血管重建或EUS检查进一步估计。
除了解剖分型外，还有内镜下静脉曲张分度和LDRf描述方法。在这里用一张图简单列举一下。
风险评估与辅助检查对于食管胃静脉曲张的评估，除了常规检查评估、内镜评估之外还有CT或MRI的血管重建，从而进一步了解门脉周围血管的异常交通情况以及有无血栓形成等，从而估计内镜下治疗的风险，较大风险存在时应该提前规避。异位栓塞的认识：异位栓塞主要的部位最常见的是脾栓塞，其次还有肺、脑以及冠脉栓塞，栓塞的原因为硬化剂或者组织胶沿着血管流到远端，造成脏器或者是体循环栓塞，文献报道第一位的是脾栓塞。异位栓塞或者脾栓塞与药物的选择和药物注射的技巧有关，尤其是组织胶的注射。超声内镜辅助组织胶注射过程中评估注射效果、减少盲目注射及异位栓塞风险。组织胶注射的并发症除异位栓塞之外，还有再出血、狭窄与排胶等。
3.内镜治疗之EIS、EVL与HI
做好EGVB患者的基础保障，然后尽早做内镜下治疗，这是常规模式。这些基础保障包括补液、扩容与血管活性药物，生长抑素、奥曲肽、PPI与三腔二囊管的保障，还包括了有没有介入TIPPS和外科的分流与断流的后续保障。
EVL、EIS与HI。出于习惯个人使用EVL的较少，是源于"听说致死性出血"这样的"偏见"，但指南对于没有出过血的一级预防是推荐应用EVL的，急性出血和二级预防根据经验也是可以使用EVL。硬化剂的药物目前主要为聚桂醇，鱼肝油酸钠因注射后疼痛现在很少应用了，硬化剂的注射原则是"一次性尽可能足量"，"谨慎的不足量注射可能需要注射更多次"。
HI:组织胶药效的好坏主要取决于于能不能血管内快速凝固起到止血作用，理想的组织胶可以进入血管"瞬间"凝固。现在多用是进口的组织胶，价格也贵的吓人，急性大出血用"胶"有可能会用到"倾家荡产"。组织胶的注射使用三明治夹心法，多是"聚桂醇+胶+聚桂醇"，也可以用碘油、50%葡萄糖或盐水，但因碘油异位栓塞风险较大现在很少使用。组织胶的注射原则是"准确、足量"，估计组织胶的用量一般曲张血管直径1cm2支或者根据个人经验。
EGVB患者的整体治疗顺序，应先治疗胃底曲张，阻断血流后再进行食管静脉曲张的治疗,ESVD。
钛夹辅助HI:钛夹辅助是最近才提出来的新的治疗方法。首先钛夹不会造成更大的出血，钛夹仅仅是辅助限制血流，不能真正的夹闭，可以防止组织胶的移位或者流动，这样给组织胶注射以更多的保障。镜下所见到的曲张血管尤其是胃的曲张血管，一般都是是"冰山一角"，往往无法通过内镜下的表现来判断胃外的情况，必须结合择期血管重建结果进一步分析和评判。
（完）
下面学习一下
医院李坪主任
①ESVD操作病例（文章中的视频）
②在ESVD讲座中所遇到的异位栓塞风险病例（网盘下载）
链接：