中华消化内镜杂志,,38(2)万义鹏,刘聪,朱萱.
摘要
十二指肠静脉曲张是门脉高压症异位静脉曲张的一种类型，一旦发生破裂出血则出血量大、止血困难、预后差。本文结合目前的临床研究，重点介绍了诊断和治疗方面的研究进展，以帮助临床医生作出更合理的临床决策
门静脉高压相关性静脉曲张大致可分为食管静脉曲张、胃静脉曲张和异位静脉曲张。异位静脉曲张是指一组除食管静脉曲张和胃静脉曲张以外，位于肠系膜血管床任何部位的静脉侧支循环的形成[]。十二指肠静脉曲张(duodenalvarices，DV)是异位静脉曲张的一种主要类型，其本质上是肠系膜上静脉/门静脉主干和下腔静脉之间形成扩张的侧支静脉[]。DV是一种非常少见的疾病，占所有肝硬化静脉曲张的1%～3%[]。尽管近年来内镜和血管介入技术有长足的进步，但DV的诊断仍面临很大挑战。研究表明，DV一旦发生破裂出血，其再出血率和死亡率分别高达40%和60%[]。然而，关于DV治疗的研究主要是病例报道和小样本的病例系列研究，缺乏大样本的随机对照研究，到目前为止仍未形成临床指南和专家共识。目前，DV破裂出血治疗方法的医院的设备和内镜医生的经验，并且国内很多中心对这一少见病并未引起重视。因此，我们将结合目前的临床研究，重点介绍DV诊断和治疗的研究进展，以帮助临床医生作出更合理的临床决策。
DV的诊断目前DV的诊断方法很多，如普通内镜、内镜超声(EUS)、血管造影和影像检查等，但DV诊断仍面临很大挑战。胃镜是最常用的DV诊断方法，但也经常出现漏诊[]。十二指肠镜和双气囊小肠镜亦可用于诊断十二指肠远端的静脉曲张[]。当内镜检查不能明确出血原因时，则可以使用其他的检查方法。多排螺旋CT、MRI均可用于DV破裂出血的诊断，医院会对DV患者行CT或MRI检查以辅助诊断[]。血管造影常用于内镜、CT等检查未明确诊断，并伴有消化道活动性出血的情况。在极少情况下，上消化道出血患者采取外科剖腹探查术进行的诊断。
随着EUS技术的发展，EUS开始运用于DV的诊断，并且在内镜治疗后亦可以用于评估血管的闭塞情况[]。与普通内镜相比，在诊断方法上EUS有以下优点：(1)提高静脉曲张的诊断率，尤其是对异位静脉曲张、黏膜下或肌层饲养静脉的诊断；(2)急性静脉曲张大出血影响内镜视野的情况下，EUS视野不受影响；(3)辨别静脉曲张的传入和传出静脉[]。
DV破裂出血的治疗目前研究报道的DV治疗方式包括药物、内镜、血管介入和外科手术治疗[]。BavenoVI共识推荐，在考虑静脉曲张破裂出血的24h内开始运用抗生素和血管活性药物，如特利加压素、生长抑素或奥曲肽[]。但是单独使用药物治疗DV破裂出血疗效差[]，因此药物治疗常常作为基础治疗，即药物联合内镜或血管介入等其他治疗，而不是单独用于治疗DV破裂出血。目前，内镜治疗和血管介入治疗已成为治疗DV破裂出血的主流方法，而外科手术仅作为一种最后挽救性治疗措施，主要是因为外科手术治疗存在创伤大、恢复慢、再出血率高和死亡率高等缺点[]。
(一)内镜治疗内镜治疗DV破裂出血的方法包括内镜下组织胶注射术(endoscopicinjectioncyanoacrylate,ECA)、内镜下静脉曲张套扎术(endoscopicvaricealligation，EVL)、内镜下硬化剂注射术(endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS)、内镜止血夹治疗和内镜下联合治疗。内镜治疗DV破裂出血是可行的、有效的，且常常被作为一线治疗，特别是ECA和EBL，因两者具有较高的止血成功率和较少的不良事件发生率[]，是目前DV的主要内镜治疗方法。另外，由于EUS有许多优越的特点，其引导下的内镜治疗是DV破裂出血的一个极具前景的治疗方法。但总体来说，由于目前关于DV的研究大多数是个案报道和回顾性小样本研究，因此尚需要大样本、随机对照研究进一步证实内镜治疗的疗效和安全性。
1．ECAECA技术于年开始应用于DV破裂出血的治疗。Gabr等[]的报道了18例DV破裂出血的ECA治疗，治疗成功率为%，随访1年，未观察到再出血病例，6例(33.3%)出现内镜治疗相关性溃疡。Rana等[]的研究中纳入了10例DV患者，4例接受ECA治疗且均获得止血成功，随访4～46个月，未观察到再出血和死亡病例。
2．EVLEVL治疗DV破裂出血的报道始见于年，1例69岁男性肝癌并上消化道出血患者行EVL治疗后止血成功，随访3周后DV消除[]。Gunnerson等[]的研究回顾了—年的相关文献，共归纳总结了19例(包括本中心的4例患者)行EVL治疗的DV患者，19例患者均止血成功，其中3例发生再出血、2例死于肝衰竭。
3．EISEIS治疗DV破裂出血是有效的，但不良事件的发生率较高。Sauerbruch等[]于年报道了1例DV破裂出血接受EIS治疗的患者，止血获得成功，但术后形成内镜治疗相关性溃疡，随访18个月未观察到再出血和死亡。Temel等[]报道了1例48岁女性肝硬化患者，因上消化道出血住院，内镜诊断DV破裂出血并行EIS成功，随访1年未发现再出血和死亡。Khan等[]的研究回顾了9例DV破裂出血患者，所有患者止血成功，但均形成了内镜治疗相关性溃疡。
4．内镜止血夹内镜止血夹治疗DV破裂出血的研究较少，目前总体疗效欠佳。Iqbal等[2]报道了1例55岁男性消化道出血患者，内镜检查诊断为DV破裂出血，内镜下止血夹治疗失败，随后紧急行血管介入治疗成功止血，但患者最终于入院24h内死于多器官功能衰竭。Kakizaki等[]研究中纳入了10例DV患者，6例行内镜止血夹治疗、1例行ECA治疗，其余未行内镜干预治疗，2例发生再出血，5例死亡(其中3例死于再出血、2例死于肝衰竭)。
5．EUS引导下的内镜治疗随着EUS技术的成熟，EUS引导下的内镜治疗也逐步应用于DV的治疗，并取得了较好的临床疗效。Rana等[]报道了1例35岁肝外门静脉高压患者，因呕血、黑便就诊，内镜诊断DV破裂出血，行EUS引导下组织胶注射治疗后止血成功，随访6个月未观察到再出血。So等[]报道了1例胰腺癌合并肝外门静脉阻塞的DV破裂出血患者，行EUS引导下弹簧线圈治疗后止血成功，随访10个月未出现再出血。Choudhary等[]报道了1例63岁的隐源性肝硬化并DV破裂出血患者，在普通内镜止血失败后行EUS引导下弹簧线圈联合组织胶注射治疗，成功止血。Wallstabe等[]报道了1例25岁女性患者，既往因慢性胰腺炎行十二指肠空肠吻合术和脾、胰尾切除术，因上消化道出血行内镜检查，诊断出血来源于DV，因不能在普通内镜下行硬化剂治疗，故行EUS引导下组织胶注射治疗并成功止血，随访期内未观察到再出血等情况。
与普通内镜相比，在治疗方面EUS有以下优点：(1)EUS引导下可将组织胶、硬化剂、弹簧线圈精准注入或置入目标血管内；(2)EUS可以评价目标血管治疗后的效果；(3)EUS可以避免胃壁和非责任血管的损伤；(4)EUS引导下治疗可以减少相关并发症的风险；(5)EUS可用于早期预测门静脉高压性静脉曲张发生出血风险的评估[]。
(二)血管介入血管介入方法通常包括经皮肝穿刺闭塞术(percutaneoustranshepaticobliteration，PTO)、经回结肠静脉闭塞术(transileocolicveinobliteration，TIO)、经静脉球囊闭塞逆行栓塞术(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO)、经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)和双气囊闭塞栓塞术(double-balloon-occluded-embolotherapy，DBOE)。根据DV的形成机制可知：传入支主要来源于门静脉主干和肠系膜上静脉；与结肠静脉曲张和直肠静脉曲张相比，DV的压力更高。因此，TIPS治疗DV破裂出血在理论上可以有效降低DV的压力，从而达到有效止血的目的。
研究表明EVL或EIS治疗DV破裂出血失败时，TIPS可作为二线治疗或挽救性治疗，但是在行TIPS治疗之前应明确是否有自发性的门体分流，它的存在会增加TIPS支架闭塞和DV再出血的风险[]。当DV破裂出血患者不适合行外科手术治疗或等待行肝移植时，TIPS可作为一线治疗[]。Jonnalagadda等[]报道了1例48岁肝硬化门静脉高压患者，因黑便、头晕入院，内镜诊断为DV出血，EIS治疗后患者仍有活动性出血症状，故行急诊TIPS治疗，术后患者血红蛋白维持稳定，无活动性出血征象，止血成功。Illuminati等[]报道了1例40岁男性上消化道出血患者，行内镜检查发现有食管静脉曲张和DV，最终确定出血来自DV并行ECA治疗，24h后再次出现活动性出血，紧急行TIPS治疗，术后门体压力梯度从16mmHg(1mmHg＝0.kPa)降至9mmHg，术后5个月内患者未再出血。
目前研究表明血管闭塞术治疗DV破裂出血是安全的、有效的，并且与TIPS相比，血管闭塞术的创伤更小[]。Copelan等[]的研究回顾了当前关于血管闭塞术治疗DV破裂出血的现状，收入32例关于血管闭塞治疗DV出血的患者，其中行BRTO治疗21例、DBOE治疗5例、其他方法治疗6例，血管闭塞术止血率约为90%，不良事件发生率为3%。另有研究表明，BRTO治疗压力较低的静脉曲张破裂出血患者、肝性脑病患者和门静脉不通畅患者是有效的[]。因此，当内镜治疗失败且TIPS相对禁忌时，BRTO是DV破裂出血的另一个有用治疗选择。但由于BRTO的技术难度高，在临床的普及程度远不及内镜，所以目前仍未得到广泛应用。理论上，DBOE比BRTO更好，这是由于DBOE从供血静脉和引流静脉接近，DBOE手术期间静脉曲张再出血的风险似乎比BRTO手术期间低。但是，DBOE需要相当高的技能，因此并不适合紧急情况。
总结DV是一种非常少见的疾病，但是一旦发生出血则有出血量大、止血困难和预后差等特点。内镜(胃镜和十二指肠镜)是诊断DV破裂出血的主要方法。关于DV的治疗，目前内镜治疗(特别是EVL和ECA)常被作为一线治疗，血管介入(TIPS和血管闭塞术)被作为二线治疗，外科手术仅作为最后的挽救治疗措施。我们注意到，EUS对DV破裂出血的诊断和治疗是一个有前景的方法。然而，目前关于DV的研究大多数是个案报道和回顾性小样本系列研究，并且缺乏不同治疗方法之间的比较数据，因此尚需要大样本随机对照研究进一步验证。
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